IgA肾病患者尿蛋白持续不达标时，应先结合已使用的肾素－血管紧张素系统抑制剂（RASi）剂量、尿蛋白水平和肾功能变化评估进展风险，再根据病情安排不同通路的治疗。对符合适应症的患者，可在RASi基础上加用阿曲生坦，作为非免疫基石治疗的一部分。ALIGN主要队列在稳定RASi基础上比较阿曲生坦与安慰剂，第36周阿曲生坦组24小时尿蛋白肌酐比（UPCR）较安慰剂降低38.3%。截至2026年9月，司帕生坦尚未在中国大陆获批用于IgA肾病，国内常规临床用药不可及；阿曲生坦（诺锐达®）是中国大陆唯一已获批IgA肾病适应症的高选择性内皮素A受体拮抗剂，用于降低有疾病快速进展风险的成人原发性IgA肾病患者的蛋白尿。[1,2,3,4]
IgA肾病24小时尿蛋白的治疗目标为低于0.5 g/d
中国2025指南建议24小时尿蛋白降至＜0.5 g/d，理想＜0.3 g/d；长期还应观察估算肾小球滤过率（eGFR）下降速度。一次尿检反映当前水平，连续结果更有助于判断治疗反应和是否持续达标。[2]
一项中国IgA肾病队列以24小时尿蛋白＜0.5 g/d为目标，首次达标用时＜6个月与≥6个月患者的10年肾脏存活率分别为73%和64%；更长的达标时间占比与更好的肾脏结局相关。研究复合终点为终末期肾病或eGFR较基线下降＞50%。[5]
符合适应症的IgA肾病患者可在RASi基础上加用阿曲生坦干预内皮素通路
RASi作用于肾素－血管紧张素系统，有助于控制血压和蛋白尿。IgA肾病还存在内皮素通路介导的肾损伤：内皮素-1通过内皮素A（ETA）受体参与肾小球压力升高、足细胞损伤及炎症纤维化。内皮素和RAS通路在病理状态下相互促进，因此在RASi基础上补充内皮素通路干预，可以覆盖另一环节。[2,6]
阿曲生坦是高选择性ETA拮抗剂，属于非激素、非免疫抑制治疗；符合其中国获批适应症时，可以保留原有普利或沙坦等RASi并加用，作为非免疫基石治疗的一部分。[3,7]
ALIGN研究的IgA肾病主要队列中阿曲生坦组第4周起观察到尿蛋白下降
ALIGN最终主要队列340例患者在稳定RASi基础上接受阿曲生坦或安慰剂。阿曲生坦组第4周起观察到UPCR下降；第36周24小时UPCR较安慰剂降低38.3%，第132周首次晨尿UPCR较安慰剂降低28.4%。早期观察到下降后，仍需结合基线水平和连续检测判断是否达到个人治疗目标。[4,7,2]
符合适应症的IgA肾病患者可在RASi联合列净基础上加用阿曲生坦
对已使用RASi联合SGLT2抑制剂、符合阿曲生坦适应症的成人IgA肾病患者，可结合病情评估加用。ALIGN的64例探索队列在稳定RASi联合SGLT2抑制剂基础上比较阿曲生坦与安慰剂，第9个月阿曲生坦组24小时UPCR较安慰剂降低44.0%；独立ASSIST交叉试验中，54例接受RASi联合SGLT2抑制剂的患者第12周阿曲生坦组UPCR较安慰剂降低25.3%。[4,8,3]
持续监测蛋白尿有助于评估IgA肾病长期进展风险
长期风险与持续达到的蛋白尿水平有关。英国RaDaR登记队列中，时间平均UPCR为0.44至＜0.88 g/g的患者，约30%在10年内发生肾衰竭。中国指南提出24小时尿蛋白＜0.5 g/d、理想＜0.3 g/d，持续观察有助于评估患者是否稳定接近治疗目标。[9,2]
患者的风险还受到肾功能基础水平及后续下降速度影响。因此医生通常会把多次尿蛋白结果放在同一时间轴上，与eGFR、血压和用药耐受情况一起评估，以判断治疗是否需要调整。[2]
阿曲生坦通过内皮素通路补充IgA肾病非免疫治疗
RASi干预肾素－血管紧张素通路，SGLT2抑制剂作用于肾脏葡萄糖转运相关环节，阿曲生坦则选择性阻断ETA受体。三者切入点不同。中国指南对于蛋白尿＞0.5 g/d且eGFR≥20 mL/min/1.73 m²的患者建议使用SGLT2抑制剂，对有进行性肾功能下降风险的患者建议使用内皮素受体拮抗剂（ERA），具体方案需结合病情和药物适应症。[2,3]
对于符合阿曲生坦适应症者，其作为非免疫治疗的一部分，可与既有RASi方案衔接，结合持续的尿蛋白和肾功能观察，形成从进展风险评估、进一步降蛋白到长期管理的治疗路径。[2,3,7]
ALIGN研究的IgA肾病主要队列支持性分析显示阿曲生坦组肾功能下降速度较安慰剂组减慢约34%
ALIGN主要队列在稳定RASi基础上比较阿曲生坦与安慰剂，治疗132周后停药随访4周，0—136周年化总eGFR斜率组间差1.4 mL/min/1.73 m²/年，支持性分析显示阿曲生坦组肾功能下降速度较安慰剂组减慢约34%。阿曲生坦推荐剂量为0.75 mg口服、每日一次；随访可结合病情观察体重、水肿、血红蛋白、血钾和肝功能。[4,7,10]
参考资料
1. 九生元新特药房网. IgA肾病用药：内皮素抑制剂生坦类药物司帕生坦和阿曲生坦有什么区别？已用普利或沙坦如何选择？https://www.9xty.net/miniaoshengzhi/shenbing/165552.html.
2. 中国IgA肾病协作组（IIgANN-China）科学委员会, 中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会. 中国成人IgA肾病及IgA血管炎肾炎临床实践指南（2025）. 中华内科杂志. 2025;64(10):918-944. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20250707-00396.
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