针对居家肿瘤患者出院后疼痛管理难的现实问题，不少地方社区卫生服务中心新增了肿瘤疼痛随访服务。依托医联体分级诊疗机制，把三甲医院的癌痛规范化管理延伸到社区和家庭，为在家休养的癌痛患者定期评估疼痛、指导用药，协助调整止痛方案，解决居家照护里的实际难题。
以往癌痛管理大多集中在住院阶段，患者回家之后基本靠家属自行照料。很多家庭存在认知误区，担心止痛药上瘾，私自减药停药，造成疼痛反复；还有患者长期固定剂量服药，身体慢慢产生耐受，痛感加重却不知道及时调整，甚至出现爆发痛。等到情况严重，才匆匆赶往医院，不仅患者遭罪，也增加就医负担。
这项社区随访服务，主要面向病情稳定、不需要持续住院的居家癌痛患者。社区家庭医生会建立专门的健康档案，通过电话回访或者上门走访，了解患者疼痛发作的规律、夜间睡眠情况，仔细记录服药之后出现的各类不适，掌握患者居家的真实状态。
随访最大的意义，就是实现持续的疼痛动态管理。如果患者疼痛减轻，药物副作用比较明显，社区医护会把评估情况同步给上级医院肿瘤科、疼痛科医生，在专科指导下协助调整止痛药物；如果疼痛控制效果变差，也会及时对接转诊通道，安排患者到上级医院就诊，避免居家处理带来风险。
随访过程中，医护人员还会给家属科普癌痛护理知识，打消大家对镇痛药物成瘾的顾虑，教家属简单记录疼痛变化、观察用药反应，提升居家照护能力。
社区医护人员介绍，这项随访不能替代三甲医院的专科治疗。这套模式是大医院制定治疗方案，社区负责后续持续跟踪，家庭做好日常照护。既减轻了大医院门诊压力，也免去了患者频繁跑医院的麻烦，切实改善居家肿瘤患者的生活质量。
目前这项便民服务已经在多地社区落地。辖区内已经办理肿瘤慢特病备案、居家休养的患者，可以咨询社区卫生服务中心家庭医生，申请纳入随访名单。医护人员提醒：社区随访只做疼痛评估和用药指导，止痛药物处方和剂量调整，必须遵从专科医生意见，家属不可自行改动药量。
久生源慢病网新闻报道栏目，持续关注基层肿瘤居家医疗服务落地情况，分享实用医疗便民信息，帮助肿瘤家庭做好居家康复。
FAQ高频问答
Q：所有在家的癌痛患者都可以申请社区随访吗？ 优先接收病情稳定的居家患者。如果突发剧烈疼痛、急症发作，要第一时间前往医院就诊，不能单纯等待社区随访。
Q：社区医生上门随访，可以直接开止痛药、调整药量吗？ 社区主要负责评估和随访，镇痛药物处方以及核心药量调整，需要由上级专科医生确定。
Q：家属平时要记录哪些内容方便医生评估？ 简单记下每天疼痛轻重、发作时间，还有吃药之后有没有不舒服，随访时提供给医生，方便判断是否需要调整方案。